Szkoła Podstawowa im. Bolesława Prusa w Przybysławicach

                                           Załącznik nr 4  do SIWZ                      

OŚWIADCZENIE

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, w postępowaniu przetargowym     

„ Dostawa węgla orzech kl 30.000 kJ i miału węglowego kl 28.000 kJ na sezon grzewczy 2014/2015 do kotłowni Zespołu Szkół w Przybysławicach”

reprezentując  Wykonawcę  (nazwa adres) ……………………..........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

oświadczam, że:

* w skład tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp wchodzą następujące podmioty:

1. 1.      ………………………………………………….;
2. 2.      ………………………………………………….;
3. 3.      ………………………………………………….;
4. 4.      ………………………………………………….;
5. 5.      ………………………………………………….;
6. 6.      ………………………………………………….;
7. 7.      …………………………………………………..

* nie należymy do grupy kapitałowej.

                                                                                         ________________ dnia __ __ 2014 roku